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文/齊魯晚報·齊魯壹點記者 趙清華 通訊員 黃亮 片/杜誠樸

3月25日下午，全省醫療保障基金監管會議在濟南召開。為加強醫?；鸨O管，守好百姓錢“救命錢”，會議認真落實2021年工作動員大會部署要求，全面總結2020年全省醫療保障基金監管工作，通報16市打擊欺詐騙保情況，公開曝光16起違規使用或騙取醫保基金典型案例，部署2021年基金監管重點工作任務。記者從會上獲悉，2020年全省醫保系統追回醫?；?5.13億元。

齊魯晚報·齊魯壹點記者從會上獲悉，2020年濰坊市8600余家定點醫藥機構實現現場檢查全覆蓋；暫停協議220家，解除協議136家，行政罰款66家，追回基金1.2億元，其中，拒付4337.8萬元，退回7617.2萬元。

監管體系方面實現“四個”突破

堅持強內功、打基礎、補短板，努力健全完善工作機制。一是綜合監管機制基本形成。聯合市發改、公安、衛健等9個部門建立了醫?；鸨O管工作聯席會議制度，構建多部門聯動機制、行行銜接機制、行刑銜接機制，完善了我市醫保基金綜合監管體系。二是行政執法規范初步建立。成立濰坊市醫療保障法制審核專項小組，印發《濰坊醫療保障行政執法文書及工作指引》，規范明確了7個環節的執法標準和流程。結合巡查整改工作，建立了我市行政執法全過程記錄、信息公示、法治審核、集體審議4項制度，醫?；鸨O管程序規范制度框架基本建成。三是探索開展“互聯網+監管”模式。圍繞“放管服”改革、優化營商環境，規范醫療保障執法檢查行為，制定《“雙隨機、一公開”監管工作方案》，配套出臺抽查細則，2020年11月，會同財政、衛健、市場監管部門，聯合抽查檢查37家藥店，積累了部門聯動和實戰經驗。組織6個檢查組針對醫保費繳納情況對32家企業開展了集中檢查，均及時錄入“互聯網+監管”平臺。四是有獎舉報工作實現零的突破。在廣泛宣傳基礎上，兌現獎金2例，對今后激發和保護群眾參與熱情，發揮好有獎舉報這一利器作用，有效維護基金安全，將起到良好的示范作用。

監管方式上實現“三個”創新

一是探索推進醫保信用體系建設。出臺了《濰坊市醫療保障基金監管信用評價實施辦法》，將定點機構、參保個人和涉及醫療保障事務的相關人員納入信用評價范圍，分類制定分級評價標準，實行信用等級分類管理，同步建立了醫療保障“紅黑名單”制度，積極打造守信聯合激勵、失信聯合懲戒的工作格局。昌邑市已連續2年為區域內定點醫藥機構頒發了信用等級牌，社會反響良好。

二是規范明確掛床住院情形認定。制定出臺《定點醫療機構掛床住院情形核查認定處理工作指南》，對掛床住院情形、疑似情形作出界定，統一了政策尺度?！巴淮参煌瑫r有2名及以上住院病人且均正常收費”等四種情形將直接認定為掛床住院，“檢查檢驗費用占總住院費用比例在80%以上的”等七種疑似情形重點核查。通過智能監控系統主動梳理疑似違規信息6千余條，查實19起，均依據協議作出處理。并選擇有代表性的17起典型案例，進行了通報曝光。

三是引智引力參與基金監管。為彌補編制少、專業人員缺乏的短板，組建了涵蓋綜合管理、醫療衛生、財會審計、信息技術4類專業近300人的專家庫隊伍。先后圍繞掛床住院、全國異地住院疑點信息、經辦機構與醫療機構爭議案例、重復上訪病歷，采取同院回避、異地評審、信息脫敏、全部盲審等方式組織評審，成效明顯：掛床住院問題認定率40.9%；全國異地住院疑點信息問題認定率20.5%，相關費用均已追回；對一起重復上訪案例，組織市三甲醫院ICU主任、護士長，針對診療行為、收費行為開展會審，形成權威認定，成功息訪。此外，還抽調專家參加了省局“飛檢”和市局對縣市區開展的重點檢查，均發揮了骨干作用。

著力點上主要抓好“三項”工作

一是著力抓好智能監控系統落地應用。事前事中系統覆蓋所有一級以上定點醫療機構，事后審核系統覆蓋所有定點醫療機構，全模塊綜合應用覆蓋率達到72%，350家醫療機構建起智能監控中心。完善事前事中監控系統多重預警功能，有效減少了違規行為，月遵從金額從1月份的1.7萬元增至12月份的445.1萬元。實現了全覆蓋上線、全過程預警、全鏈條監控、全方位應用。

二是深入開展“一季一主題”專項治理。堅持問題導向、堅持依法治保、堅持立改立行，印發了《濰坊市持續開展打擊欺詐騙保提高基金監管水平的意見》，聚焦面上存在的“定點門診管理不規范、掛床冒名住院、超范圍使用醫保基金”等共性問題，實行一季一個主題，集中力量抓好專項治理。全市8600余家定點醫藥機構實現現場檢查全覆蓋；暫停協議220家，解除協議136家，行政罰款66家，追回基金1.2億元，其中，拒付4337.8萬元，退回7617.2萬元。

三是開展重點檢查專項行動。制定了《醫?；鹗褂们闆r重點檢查工作方案》，利用兩個月時間，針對違反醫療服務項目價格標準收費，虛計串換藥品、醫用耗材、診療項目等行為，對全市14家二級以上綜合醫院進行了重點檢查。本著培養隊伍、提升能力的原則，由各縣市區組隊獨立開展工作，壓茬進行。為保證檢查質量，市局開展了檢查隊伍全員培訓，并組成8人指導組全程參與，提供業務指導和技術支持，累計查出違規資金2300萬余元。對問題在全市進行了通報，梳理13類108條規則充實到智能監控系統。